カルテ開示をご希望される方へ | 大阪市南堀江の大野記念病院は、心のふれあいと安全で質の高い専門医療を通して最良の癒しをご提供します

当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っています。
その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録をご提供いたします。
以下の内容を十分ご理解いただいた上で、開示申請を希望される方は申請に必要な事項をご確認いただき、お申込みをお願いいたします。
　
※ 紹介状（診療情報提供書）をご希望の方は各診療科または受付へご相談ください。
※ 医療（生命）保険申請の為、受診歴や治療歴を知りたい方は受付へご相談ください。
　　

開示請求ができる範囲

● カルテ（診療録、手術記録、看護記録、その他の職種による記録等）
● 画像データ（X 線、CT、MRI 等）
● 画像等所見
● 各種検査結果
● 処方箋の写し
● その他、診療を目的として当院で作成した当該患者さんに関するすべての記録

※法定保存年限を超えたものについては、廃棄済みでご用意できないことがあります。
　

開示請求ができる方

原則、患者さんご本人もしくはご本人の同意を得た方のみが請求できます

1. 患者さんご本人（満 15 歳以上）
2. 実質的に患者さんのお世話をしている親族又はそれに準ずる方
（患者さんが満 15 歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります）
3. 患者さんのご遺族
4. 患者さんご本人の代理権を得た保険会社や弁護士等

※「親族」とは、6 親等内の血族、配偶者、3 親等内の姻族（民法 725 条）を指し、「それに準ずる者」とは、内縁の妻など民法 958 条の 3 の特別縁故者を指します。
　

開示請求に必要なもの

　
　　
　
※委任状は、当院書式のものでなくても結構ですが、原本・記載日から３カ月以内のものといたします。
　

開示請求者	開示請求に必要な書類
患者さんご本人	1. 個人情報（診療録等）開示取扱請求書 2. 身分証明証（写し不可）
実質的に患者さんのお世話をしている親族又はそれに準ずる方　 ※※患者さんが満 15 歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります	1. 個人情報（診療録等）開示取扱請求書 2. 患者本人の身分証明証（写し可） 3. 開示請求者の身分証明証（写し不可） 4. 委任状 ※記載してから 3 カ月以内のもの ※委任状の記載が難しい場合は、続柄を証明する戸籍謄本等（発行してから 3 カ月以内のもの）
患者さんのご遺族	1. 個人情報（診療録等）開示取扱請求書 2. 開示請求者の身分証明証（写し不可） 3. 続柄を証明する戸籍謄本等 ※発行してから 3 カ月以内のもの
法律事務所、保険会社など	1. 個人情報（診療録等）開示取扱請求書 2. 患者本人の身分証明証（写し可） 3. 委任状 ※記載してから 3 カ月以内のもの 4. 開示請求者の身分証明証（写し不可） 5. 当該職員であることを証明するもの ※社員証など（名刺不可）

　
身分証明書は、以下の（ア）または（イ）をお持ちください。
　
　（ア）次のうちのいずれか 1 点
　　公的機関が発行する顔写真付き身分証明書（氏名・生年月日が印字されているもの）
　　● 運転免許証 ● 旅券（パスポート） ● マイナンバーカード（写真付）
　
　（イ）次のうちいずれか 2 点
　　Ａ ● 健康保険証 ● 医療受給者証 ● 年金手帳 ● 住民票 ● 戸籍謄本
　　Ｂ次のうち、顔写真付きのもの
　　　● 会社の身分証明証（名刺不可） ● 学生証 ● 公的機関が発行した資格証明書
　

開示費用

基本料金	3,300 円（税込）※お申し込みの都度、頂戴いたします
診療録等複写	紙媒体での開示（A4・白黒） 1 枚につき 20 円（税込）データでの開示 CD-ROM 1 枚につき 1,100 円（税込）
放射線等画像	CD-ROM 1 枚につき 1,100 円（税込） ※放射線等画像（CD-ROM）のみ必要な場合、基本料金はいただきません。

開示までの期間

　
開示申請書を受理した日からお渡しまでの所要日数は、開示委員会を開催し審議等を行うため、4 週間程度のお日にちをいただいております。
お待たせして申し訳ございませんが、個人情報の開示のため院内での承認が必要になりますので、あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。
　

お申込みからお渡しまで

　
1. 個人情報（診療録等）開示取扱請求書をご記入のうえ、必要書類を全てご準備いただき
　1階総合受付までご提出ください。
　郵送を希望される方は必要書類を下記宛先（問い合わせ先）までお送りください。
2. ご提出いただいた書類をもとに開示の可否を審査し、開示資料をご用意いたします。
　（4 週間ほどお日にちを頂戴いたします）
3. 開示資料の準備が整いましたら、個人情報（診療録等）開示取扱請求書にご記載いただいた連絡先にご連絡いたします。
4. 開示資料の受け渡しは 1 階総合受付にお越しいただくか、郵送にて対応させていただきます。
　（ご入金確認後の郵送になります）
　

【宛先】〒550-0015 大阪市西区南堀江 1-26-10 大野記念病院　医事課カルテ開示担当者宛　